STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Il n'y a pas de consensus concernant le traitement de l'angiocholite..
> Certes, on s'accorde à considérer que le traitement idéal repose sur l'intervention chirurgicale sous colioscopie en un temps, comportant une cholécystectomie, une cholangiographie per-opératoire et l'extraction des calculs. Dans cette situation, il n'y a donc aucune place pour les traitements endoscopiques.
> Cependant, dans les centres où les chirurgiens ne sont pas rompus à la pratique du traitement complet de l'angiocholite sous colioscopie, on effectue la cholécystectomie seule par colioscopie, et on traite les calculs de la VBP par endoscopie.

Plusieurs choix sont possibles:
- Soit on fait l'abord endoscopique en premier, incluant éventuellement la sphinctérotomie, avec les risques qu'elle comporte (morbidité de 8 à 10 % et mortalité de 0,2 % en moyenne, jusqu'à 1,5 % en cas de complication oddienne) et un pourcentage d'échecs de l'ordre de 4 à 6 %, suivi de la cholécystectomie colioscopique.
- Soit, et cela semble préférable, on débute par la cholécystectomie sous colioscopie avec mise en place d'un drain transcystique ; secondairement, on effectue une cholangiographie par le drain et, la présence du calcul ayant été confirmée, on glisse un fil - guide dans le drain pour procéder à la sphinctérotomie endoscopique avec un risque minimum. Dans ce protocole, le pourcentage de succès est voisin de 100 %.

Les complications de la sphinctérotomie sont représentées en majorité par la pancréatite aiguë (de la petite réaction pancréatique purement biologique à une réaction pancréatique nécessitant quelques jours d'hospitalisation, jusqu'à des formes graves ou gravissimes avec un risque létal), suivie de l'hémorragie et des plus rares perforations duodénales, péri-ampullaires, rétropéritonéales.

> Une dernière indication de l'abord endoscopique se pose lorsque le geste chirurgical, initialement prévu pour être complet en un temps, se trouve en échec du fait de la taille excessive du calcul ou de la présence d'un diverticule duodénal péri-cholédocien ou d'un échec du traitement de la voie biliaire. Dans ce cas, après la cholécystectomie, on laisse un drain transcystique et dans la semaine qui suit, l'endoscopiste complètera le geste chirurgical.

En cas de contre-indication chirurgicale, on se limite au seul traitement endoscopique, en laissant la vésicule en place.

> Enfin, la chirurgie par voie conventionnelle sera la seule indication devant l'impossibilité ou l'échec des techniques endoscopiques et coelioscopique.
> La chirurgie par voie conventionnelle sera la seule indication devant l'impossibilité ou l'échec des techniques endoscopiques et coelioscopique.